Deze korte screening lijst is bedoeld om een beeld te krijgen van uw lichamelijke gezondheid, leefstijl en eventuele bijwerkingen van uw medicatie. De resultaten kunnen helpend zijn in het vormgeven van de behandeling. Mogelijk krijgt u een afspraak bij de polikliniek bijwerkingen aangeboden.
Ik vul deze screening in als:
Cliënt / patiënt
Zorgverlener (nadat lijst door cliënt is ingevuld)
NB: Vink beide aan als: ➤ zorgverlener en cliënt de screening samen invullen ➤ de invulling wordt overgenomen van papier
Gebruikt u medicijnen voor psychische klachten?
Ja
Nee
Gebruikt u in totaal zeven of meer soorten medicijnen, waarvan 1 of meer voor psychische klachten?
Gebruikt u voedingssupplementen en/of medicijnen zonder recept? (bijvoorbeeld vitaminen, kruiden, vrij verkrijgbare medicatie of gekocht via internet)
Gebruikt u voedingssupplementen en/of medicijnen zonder recept? Vul deze dan hieronder in (bijvoorbeeld vitaminen, kruiden, vrij verkrijgbare medicatie of gekocht via internet) Bij hoeveelheid kunt u de dosering van het medicijn noteren,bijv. 20 mg per dag of 3 keer 10 druppels per dag etc.
Medicijnnaam
Hoeveelheid
Heeft u last (gehad) van onderstaande aandoeningen:
Verhoogd suiker in het bloed
Heden
Verleden
Niet
Cholesterol verhoging
Hoge bloeddruk
Hart- en vaatziekten
Longproblemen
Anders, namelijk:
Wordt uw verhoogd suiker in het bloed op dit moment behandeld?
Wordt uw cholesterol verhoging op dit moment behandeld?
Wordt uw hoge bloeddruk op dit moment behandeld?
Worden uw hart- en vaatziekten op dit moment behandeld?
Worden uw longproblemen op dit moment behandeld?
Worden door u genoteerde andere klachten/ziekten op dit moment behandeld?
Heeft tenminste 1 van uw biologische vader/ moeder/ broers/ zussen of kinderen:
Suikerziekte
Weet ik niet
Hart- en vaatziekten (bijv. trombose, hartinfarct, aangeboren hartafwijkingen, acute hartdood op jonge leeftijd)
Ernstig overgewicht
Andere erfelijke aandoeningen1.
Andere erfelijke aandoeningen2.
Andere erfelijke aandoeningen3.
1. Noteer hieronder welke andere erfelijke aandoening(en)
2.Noteer hieronder welke andere erfelijke aandoening(en)
3.Noteer hieronder welke andere erfelijke aandoening(en)
Gemiddeld hoeveel dagen per week doet u activiteiten waarbij u een verhoogde hartslag en/of ademhaling hebt (zoals een stevige wandeling, fietsen, teamsport of fitness)?
1 à 2 dagen per week
3 tot 5 dagen per week
>5 dagen per week
Hoeveel minuten per week deed u gemiddeld aan deze activiteiten in de afgelopen maand?
Hoe beoordeelt u uw eet- en drinkpatroon van de afgelopen maand?
gezond
matig gezond
ongezond
Rookt u?
Ja, ik rook
Hoeveel jaar heeft u gerookt?
Ik heb nooit gerookt
Ik ben gestopt met roken
Hoeveel rookte u toen per dag?
Hoeveel alcohol dronk u gemiddeld per dag de afgelopen twee maanden?
Ik dronk zelden of nooit alcohol
Ik dronk niet meer dan enkele glazen per week
1 - 2 glazen per dag
3 - 5 glazen per dag
meer dan 5 glazen per dag
Gebruikte u wekelijks of vaker (soft) drugs in de afgelopen twee maanden?
In welke mate heeft u de afgelopen maand last van de volgende klachten? Geef een score tussen 0 en 4: een 0 = geen last, een 4 = erg veel last.
Heeft u last van vermoeidheid? Welk cijfer tussen 0 en 4 zou u dat geven?
0 niet
1 erg weinig
2 een beetje
3 vrij veel
4 erg veel
Komt deze klacht ‘vermoeidheid’ volgens u door uw medicatie?
Misschien
Heeft u last van concentratieproblemen? Welk cijfer tussen 0 en 4 zou u dat geven?
Komt deze klacht ‘concentratieproblemen’ volgens u door uw medicatie?
Heeft u last van geheugenproblemen? Welk cijfer tussen 0 en 4 zou u dat geven?
Komt deze klacht ‘geheugenproblemen’ volgens u door uw medicatie?
Heeft u last van minder emoties? Welk cijfer tussen 0 en 4 zou u dat geven?
Komt deze klacht ‘minder emoties’ volgens u door uw medicatie?
Heeft u last van spieren die vanzelf bewegen? Welk cijfer tussen 0 en 4 zou u dat geven?
Komt deze klacht ‘spieren die vanzelf bewegen’ volgens u door uw medicatie?
Heeft u last van stijfheid van de spieren? Welk cijfer tussen 0 en 4 zou u dat geven?
Komt deze klacht ‘stijfheid van de spieren’ volgens u door uw medicatie?
Heeft u last van langzamer bewegen? Welk cijfer tussen 0 en 4 zou u dat geven?
Komt deze klacht ‘langzamer bewegen’ volgens u door uw medicatie?
Heeft u last van trillen? Welk cijfer tussen 0 en 4 zou u dat geven?
Komt deze klacht ‘trillen’ volgens u door uw medicatie?
Heeft u last van rusteloosheid / bewegingsdrang? Welk cijfer tussen 0 en 4 zou u dat geven?
Komt deze klacht ‘rusteloosheid / bewegingsdrang’ volgens u door uw medicatie?
Heeft u last van problemen met de ontlasting? Welk cijfer tussen 0 en 4 zou u dat geven?
Komt deze klacht ‘problemen met de ontlasting’ volgens u door uw medicatie?
Heeft u last van problemen met het plassen? Welk cijfer tussen 0 en 4 zou u dat geven?
Komt deze klacht ‘problemen met het plassen’ volgens u door uw medicatie?
Heeft u last van meer zweten? Welk cijfer tussen 0 en 4 zou u dat geven?
Komt deze klacht ‘meer zweten’ volgens u door uw medicatie?
Heeft u last van duizeligheid? Welk cijfer tussen 0 en 4 zou u dat geven?
Komt deze klacht ‘duizeligheid’ volgens u door uw medicatie?
Heeft u last van droge mond / dorst? Welk cijfer tussen 0 en 4 zou u dat geven?
Komt deze klacht ‘droge mond / dorst’ volgens u door uw medicatie?
Heeft u last van veel speeksel? Welk cijfer tussen 0 en 4 zou u dat geven?
Komt deze klacht ‘veel speeksel’ volgens u door uw medicatie?
Heeft u last van seksuele klachten? Welk cijfer tussen 0 en 4 zou u dat geven?
Komt deze klacht ‘seksuele klachten’ volgens u door uw medicatie?
Heeft u last van maagklachten? Welk cijfer tussen 0 en 4 zou u dat geven?
Komt deze klacht ‘maagklachten’ volgens u door uw medicatie?
Heeft u last van gewichtsverandering? Welk cijfer tussen 0 en 4 zou u dat geven?
Komt deze klacht ‘gewichtsverandering’ volgens u door uw medicatie?
Overige klachten:
Komt deze klacht volgens u door uw medicatie?
Van bovengenoemde klachten heeft u het meeste last van:
Hoeveel last geeft u dit?
Klik op onderstaande balk een plek tussen 0 en 100 aan
In te vullen door het zorgpersoneel Rond bij het invullen af op gehele getallen; gebruik geen cijfers achter de komma
Geslacht
Man
Vrouw
Lengte
Gewicht
Buikomvang meetlint over de navel en langs het punt dat halverwege tussen de bekkenkam en de onderste rib ligt.
Pols (in rust)
Bloeddruk
bovendruk
onderdruk
Is er in de afgelopen 12 maanden binnen de GGZ bloedonderzoek uitgevoerd op bloedbeeld, nierfunctie, vetten, suiker en schildklierfunctie?
© 2023 M. de Ruijter GGz Centraal Disclaimer: De Somatische mini Screen (SmS) geeft een globale meting van lichamelijke klachten / bijwerkingen en het risico hierop. De SmS is met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. Echter, M. de Ruijter en GGz Centraal zijn niet aansprakelijk voor enige directe of indirecte schade die zou kunnen ontstaan door het gebruik van de SmS. Gedegen vervolg diagnostiek is gewenst.
Bedankt voor het invullen van deze vragenlijst. * Sla de antwoorden op door op de ‘Klaar’-knop onderaan te klikken. Daarna kunt u uw antwoorden niet meer wijzigen.